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Questionnaire pré-rdv

QUESTIONNAIRE PRE-RDV

Veuillez remplir ce questionnaire après la prise de votre RDV.

Veuillez imprimer et remplir le questionnaire médical/dentaire, cliquer sur le lien ci-dessous.

À ramener lors de votre première consultation. (Si vous n'avez pas la possibilité d'imprimer le questionnaire, veuillez remplir le questionnaire sur notre site rubrique " Questionnaire de Pré RDV .)

https://drive.google.com/file/d/1Tem0e0L14JQEU9y2jYLZWBCiKQ6ulc6r/view?usp=sharing

SUIVI ADMINISTRATIF ET MÉDICAL

NOM/ PRÉNOM/ AGE*

TÉLÉPHONE ET MAIL

PROFESSION

MOTIF DE LA CONSULTATION

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Quel est le nom de votre ancien Chirurgien dentiste ? La date de votre dernière consultation ?

Indiquez les maladies ou problèmes de santé que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Prenez-vous régulièrement des médicaments ? Si oui, lesquels ?

Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? Si oui, lesquels ?

Etes-vous fumeur ? Si oui combien de cigarette par jour et depuis combien de temps ?

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention chirurgicale, événement, accident ?

Madame, mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Faites-vous de l'apnée du sommeil ?

SUIVI DENTAIRE

Avez-vous rencontré des difficultés lors de votre dernier rendez-vous chez le dentiste ?

VOS DENTS

Avez-vous des dents extraites ? Si oui lesquelles ?

Avez-vous des dents sensibles ?

Portez-vous une prothèse amovible ?

Avez-vous un espace entre certaines de vos dents ?

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Portez-vous des prothèses fixes, si oui lesquelles ?

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ? Portez vous une gouttière pour cela ?

Sur une échelle de 0 à 10, notre niveau de stress ?

Avez-vous des difficultés pour digérer certains aliments

Mâchez-vous d'avantage + d'un côté que d'un autre ?

Avez-vous des douleurs à l'ouverture ?

VOS GENCIVES

Vos gencives saignent-elles après le brossage ou spontanément?

Quelle est la date de votre dernier détartrage ?

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

PROPHYLAXIE DENTAIRE

Quel type de brosse utilisez-vous ?

Avez-vous usage de brosettes interdentaires, fil dentaire, cure-dents ?

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Donner une note de 1 à 10 sur l'apparence de vos dents (10 très satisfait)

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?

Avez-vous déjà pensé à un éclaircissement ?

DIVERS

Etes-vous anxieux à l'idée de réaliser des soins dentaires ?

VEUILLEZ SIGNER ET DATER

J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis.

Cabinet dentaire du Docteur Yann Bléret

Implantologie, parodontologie et esthétique dentaire.